Aanmelden activiteit voor Eersel Ontmoet

Voortgang

33%

Je gegevens

Let op: velden met een * zijn verplicht

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres *

Naam vereniging of organisatie *

De naam van de activiteit *

Datum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Starttijd *

Uur *

Minuten *

Eindtijd *

Uur *

Minuten *

De locatie *

Voor wie is de activiteit bedoeld? *

Akkoordverklaring *

nee

Ik verklaar dat correspondentie over Eersel Ontmoet gestuurd mag worden naar het door mij opgegeven e-mailadres